• Soory

Mitä hyötyä hieronnasta on? Osa 3. (Paikalliset kudosreaktiot)

Päivitetty: 4o joulu 2019

By: Eetu Koivisto, osteopaatti ©


Edellisessä postauksessa pohdittiin hieronnan hermostollisia ja psykologisia vaikutusmekanismeja. Nyt onkin vuorossa viimeinen osa, jossa tarkastelun kohteena on hieronnan paikalliset lihaksiston kudosreaktiot. Yksi isoimmista myyteistä manuaaliterapian ympärillä on ollut ajatus suoranaisesta lihasten, faskian ja jänteiden muokkaamisesta. Tämä ei kuitenkaan ole se juttu – eikä se käy biologisesti järkeenkään. Emme ole muovailuvahaa. Kuitenkin manuaalisella terapialla näyttäisi olevan vaikutusta histologisella ja neurofysiologisella tasolla.


Mekanotransduktio ja myofibroblastien dynamiikka


Myofibroblastit ovat sidekudoksessa olevia soluja, jotka erittävät kollageenia (rakennusainetta) ja pystyvät myös tuottamaan lihaskudokselle supistusta. Myofibroblastit ovat mukana esimerkiksi kudosvaurioiden korjaamisessa ja arpikudoksen rakentamisessa, mutta myös sitovuutta tuottavana tekijänä myofaskiaalisessa kudoksessa. Myofibroblasteja ei juuri esiinny terveessä kudoksessa, mutta niistä saattaa tulla hallitseva solutyyppi akuuteissa ja kroonisissa tulehdustiloissa. Kroonisesta myofaskiaalisesta kivusta kärsivillä uskotaankin olevan enemmän myofibroblasteja syvässä faskiassa. (Micallef L. 2012; Schleip R. 2005)


Mekaanisen ärsykkeen siirtymistä solutasolle biomekaaniseksi toiminnaksi kutsutaan mekanotransduktioksi. Fibroblastien on havaittu reagoivan venytykseen mekanotransduktion kautta. Solut kommunikoivat keskenään soluliitosten välityksellä ja näin yhden fibroblastisolun saama ärsyke leviää muihin soluihin soluverkossa. Venytyksen tuoma ärsyke vaikuttaa myofibroblastien aineenvaihduntaan, joka vähentää fibroplastien aktiviteettia ja kollageenin proliferaatiota, mutta manuaalisen käsittelyn tuoma vaikutus jäänee hyvin lyhytaikaiseksi ja aktiivisella venyttelyllä saavutetaan todennäköisesti parempi vaste. (Langevin, 2005; Bouffard 2008)


Autonomisen hermoston vaikutukset lienevät tehokkaammat myofibroblastien aktiviteetin säätelyssä. Parasympaattisen hermoston (lepohermosto) aktiviteetti saa myofibroblastit rentoutumaan, joka laskee lihasten ja sidekudosten jännitystä. Tämä voi olla yksi merkittävä hieronnan vaikutusmekanismi, jolla saadaan aikaan myofaskiaalisen kudouksen rentoutuminen ja liikelaajuuden parantuminen (Langevin, 2005). Mutta onko se enää paikallista kudosreaktiota, vai hermostollista vastetta? Säännöllisellä hieronnalla ja venyttämisellä voidaan saada jopa vähennettyä myofibroblastien määrää sidekudoksesta, ja tätä kautta rajoitettua fibroottisen kudoksen lisääntymistä (Bove GM, 2016; Berrueta L, 2016). Esimerkiksi palovamma-arpien manuaalisen käsittelyn hyödystä on olemassa lupaavaa näyttöä (Ault, et al. 2018).


Hyaluronihapon vaikutus myofaskiaan


Solujen ja säikeiden välinen tila on täyttynyt soluväliaineilla. Soluväliaineet vastaavat kudosten homeostaasista sekä viskoelastisuudesta ja toimivat tartuntapintana soluille. Solujen aineenvaihdunta tapahtuu esimerkiksi soluväliaineen läpi. Viskositeetti tarkoittaa nesteen kykyä vastustaa virtaamista. Eli käytännössä voidaan havainnoida, kuinka sitkoista ja paksua neste on. Esimerkiksi vedellä on pieni viskositeetti, kun taas juoksevalla hunajalla viskositeetti on huomattavasti suurempi. Viskoelastisuus on puolestaan viskositeetin ja elastisuuden välinen muuttuva suhde. Kun hunajan lämpötila laskee, sen viskositeetti kasvaa. Kun hunaja lämpiää, sen viskositeetti pienenee ja notkeus lisääntyy.


Tuki- ja liikuntaelimistölle merkittävin soliväliaine saattaa olla hyaluronihappo. Sitä on erityisen paljon löyhässä sidekudoksessa (esim. syvän faskian kerrosten välissä). Hyaluroni tukee kehon homeostaattista systeemiä (vaimentaa solujen proliferaatiota, angiogeneesiä ja immunogeneesiä) ja sillä on kyky vähentää kivulle altistavien tulehdusaineiden ja neuropeptidien määrä kudoksista (Matteini P. 2009). Runsas hyaluronin määrä kudoksissa vähentää siis nivelten, jänteiden ja kaikkien pehmytkudosten tulehdusta. Hyaluronipistoksia käytetään esimerkiksi korvaavana hoitona kortisonipistoksille (Harris JD. 2011; Wang CT. 2004; Miller JA. 1997).


Biomekaanisesta näkökulmasta hyaluronihappo on kuin voitelualuetta, joka mahdollistaa kudosten välisen liukumisen vähentämällä kitkaa ja viskositeettia. Hyaluroni saattaakin olla pääainesosa, jonka vähäisyys tai densifikaatio (jähmettyminen) aiheuttaa nosiseptoreiden ärsyyntymisen ja myofaskiaalisen kivun. (Stecco C, 2011)


Hyaluronin viskositeetti pienenee, mitä enemmän kudoksia liikutellaan ja venytetään (Piehl-Aulin K. 1991). Tämä selittyy osittain liike-energian tuottamalla lämpötilan nousulla kudoksessa, sillä hyaluronin on päätelty muuttuvan geelimäisestä nestemmäiseen olomuotoon noin 40° asteessa (Matteini P. 2009). Liikkumattomuus puolestaan johtaa hyaluronin viskositeetin lisääntymiseen ja densifikaatioon, joka vaikuttaa suoraan kudosten väliseen liukukykyyn (Fraser, 2003). Hyaluronin tuotannon ja ominaisuuksien heikentymiseen vaikuttaa liikkumattomuuden lisäksi myös ikääntyminen, matala-asteinen tulehdus, ruokavalio, stressi, autoimmuuniset ongelmat ja kudosvauriot (Zügel M et al. 2018).


Hyaluronin normalisoitumisen aikaansaama sidekudosten vapaa liikkuminen saattaa olla yksi tekijä manuaaliterapian tuomassa kivunlievityksessä ja liikelaajuuden parantumisessa. Voimakkaan, täsmällisen hieronnan seurauksena hyaluronihapon koostumuksen uskotaan muuttuvan nestemmäisemmäksi, joka edistäisi sidekudosten liukukykyä (Roman M, 2013).

Hieronnalla aikaan saatu soluväliaineen nestedynamiikan muuttumisen voisi perustella autonomisen hermoston vaikutuksilla.


Varsinaista liike-energialla (kitkahieronta) tuotettua lämpötilan nousua emme todennäköisesti saa  aikaan merkittäviä määriä syvässä kudoksessa, mutta voimakas hieronta voi lisätä kudosten tulehdusmediaattorien määrää hetkellisesti, joka voidaan nähdä kudoksen lämpenemisellä ja punaisuutena. Kudoksen hetkellisen inflammaation uskotaan vaikuttavat hyaluronihapon lisääntymiseen ja lämpötilan nousu puolestaan nesteyttäisi hyaluronin. Inflammaatio selittäsi sen, miksi hierotut alueet ovat usein arkoja muutaman päivän ajan. Hyaluronin uusiutumisaika on myös noin 2-3 vuorokautta (Fraser, 2003). Tämä saattaa selittää sen, miksi hieronnan vaikutus voidaan havaita etenkin muutaman päivän päästä annetusta hoidosta.


Triggerpisteiden aktiopotentiaalin ja inflammaation väheneminen


Aktiivisissa triggerpisteissä on havaittu korkeampi hermopäätteiden aktiopotentiaalinen jännite, verrattuna latentteihin triggerpisteisiin. Korkeamman aktiopotentiaalisen jännitteen on myös todettu korreloivan painesietokyvyn herkkyyteen (hyperalgesia) eli kuinka kivulias piste on sitä painaessa (Kuan et al. 2007). Kohonneen jännityksen ja hyperalgesian voi selittää pisteiden alueella lihasjännitys, joka johtaa happi- ja energiakriisin. Happivaje puolestaan vapauttaa suurempia määriä  asetyylikoliinia (Bukharaeva et al. 2005) sekä laskee kudoksen pH-arvoa. Matala pH-arvo voi vapauttaa hermopäätteissä useita eri hermovälittäjäaineita ja tulehdusaineita (CGRP, substanssi P, bradykiniini ja interleukiineja). Aktiivisista kivuliaista triggerpisteistä on todettu lihaskudosnäytteiden avulla kohonneita määriä edellä mainittuja tulehdusaineita, latentteihin kivuttomiin pisteisiin verrattuna (shah et al. 2005). Näiden välittäjäaineiden ja tulehdusaineiden tiedetään herkistävän kipua aistivat nosiseptorit.


Triggerpisteiden painelun, hieronnan, neuloituksen tai puudutuksen tiedetään vähentävän triggerpisteen alueella aktiopotentiaalista jännitettä (Hong & Toriqoe 1994, Chen et al. 2001.) ja vähentävän tulehdusainepitoisuuksia sekä hyperalgesiaa (Shah et al. 2008). Vaikutusten voidaan spekuloida johtuvan lisääntyneestä paikallisesta verenkierrosta ja hapensaannista tai autonomisen hermoston immunologisista vasteista, joka muuttaa histologisia ominaisuuksia hermopäätteiden solukalvolla. Tämä voi vähentää neuroimmunologista puolustusreaktiota ja rauhoittaa hermostoa.


Yhteenveto


Kun nämä kaikki esitetyt teoriat vedetään yhteen, voidaan muodostaa hypoteettinen kokonaiskuva, jossa hieronnalla saadaan vähennettyä myofibroblastien jännitystä mekanotransduktion ja parasympaattisen hermoston aktivoinnin kautta. Tämä puolestaan laukaisee triggerpisteen ympärillä olevien sarkomeerien supistuksen. Kudosten rentoutuminen normalisoi mikroverenkierron, joka lisää kudoksissa happea ja hyoluronihappoa, joka normalisoi kudoksen pH-tasapainon. Tulehdusaineiden määrä kudoksissa vähenee ja lopulta hermopäätteissä oleva herkistyminen ja yliaktivaatio saadaan rauhoittumaan ja kipu lievittyy.


Manuaalisella terapialla on siis myös kudosperäisiä vaikutuksia, mutta ne ovat melko epäselviä. Kuitenkin vaikutusten voidaan olettaa olevan solutasolla tapahtuvia immunologisia ja neurofysiologisia muutoksia. Tähänkin vaikuttaa autonomisen hermoston vasteet ulkopuolisesta sensorisesta ärsytyksestä (kosketus), joten mihin vedetään kudosperäisen tai hermostollisen vaikutuksen raja, sillä kaikki kudoksissa nähtävät histologiset muutokset ovat lopulta hermoston säätelemiä? Manuaaliterapian vaikutuksista tiedetään edelleen hyvin vähän, ja lisää tutkimuksia kaivataan, mutta optimistisesti jäädään odottelemaan uusia innostavia teorioita, joita lähitulevaisuudessa on mahdollisesti luvassa. Hitaasti ja pikkuhiljaa myofaskiaalisen kivun palapelin palat alkavat löytämään paikkansa.


Kirjoittaja: Eetu Koivisto, osteopaatti


Lähteet

Ault et al. 2018. Scar massage for hypertrophic burns scarring—A systematic review https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0305417917302966

Berrueta L. 2016. Stretching Impacts Inflammation Resolution in Connective Tissue.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26588184

Benjamin M. 2009. The fascia of the limbs and back – a review. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2667913/

Bouffard N. 2008. Tissue Stretch Decreases Soluble TGF-β1 and Type-1 Procollagen in Mouse Subcutaneous Connective Tissue: Evidence From Ex Vivo and In Vivo Models. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3065715/

Bove GM. 2016.Manual therapy as an effective treatment for fibrosis in a rat model of upper extremity overuse injury. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26810536

Bukharaeva et al. 2005. Spontaneous quantal and non-quantal release of acetylcholine at mouse endplate during onset of hypoxia. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15826238

Chen et al. 2001. Inhibitory effect of dry needling on the spontaneous electrical activity recorded from myofascial trigger spots of rabbit skeletal muscle. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11562554

Fraser J. 2003. Hyaluronan: its nature, distribution, functions and turnover. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1046/j.1365-2796.1997.00170.x

Harris JD. 2011. Treatment of adhesive capsulitis with intra-articular hyaluronate: A systematic review. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21897581

Hong C.Z. 1994. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point. The importance of the local twitch response. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8043247

Hong & Torigoe. 1994. Electrophysiological Characteristics of Localized Twitch Responses in Responsive Taut Bands of Rabbit Skeletal Muscle Fibers https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1300/J094v02n02_03

Kuan et al. 2007. The myofascial trigger point region: correlation between the degree of irritability and the prevalence of endplate noise. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17314703

Langevin HM. 2005. Dynamic fibroblast cytoskeletal response to subcutaneous tissue stretch ex vivo and in vivo. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15496476

Matteini P. 2009. Structural behavior of highly concentrated hyaluronan. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19358524

Miller JA. 1997. Efficacy of hyaluronic acid/nonsteroidal anti-inflammatory drug systems in preventing postsurgical tendon adhesions. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9086414

Micallef L. 2012. The myofibroblast, multiple origins for major roles in normal and pathological tissue repair https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3368789/

Piehl-Aulin K. 1991. Hyaluronan in human skeletal muscle of lower extremity: concentration, distribution, and effect of exercise. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1778950

Roman M. 2013. Mathematical analysis of the flow of hyaluronic acid around fascia during manual therapy motions. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23918911

Schleip R. 2005. Passive muscle stiffness may be influenced by active contractility of intramuscular connective tissue

http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.495.6538&rep=rep1&type=pdf

Shah JP, et al. 2005. An in-vivo micro- analytical technique for measuring the local biochemical milieu of human skeletal muscle. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16037403

Stecco C. 2011. Hyaluronan within fascia in the etiology of myofascial pain.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21964857

Wang CT. 2004. Therapeutic effects of hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee. A meta-analysis of randomized controlled trials. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14996880

Yarnitsky D, 2010. Conditioned pain modulation (the diffuse noxious inhibitory control-like effect): its relevance for acute and chronic pain states. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20543676

Zügel M et al. 2018. Fascial tissue research in sports medicine: from molecules to tissue adaptation, injury and diagnostics: consensus statement https://bjsm.bmj.com/content/bjsports/52/23/1497.full.pdf

0 katselukertaa

©2020 by Kangas Jenni