Kun selkäkivun kesto ylittää kudoksen normaalin paranemisajan, ja jonka syytä ei pystytä todentamaan lääketieteellisillä tutkimusmenetelmillä, emme voi enää tuijottaa ainoastaan selän rakenteiteita, lihasten kireyksiä tai biomekaniikkaa, sillä kivun pää-aiheuttajat eivät ole enää näissä tekijöissä.
Tällöin tarkempaa huomiota vaatii hermosto ja sen toiminta, etenkin keskushermosto, johon lukeutuvat selkäydin ja aivot. Kyseessä on keskushermoston herkistyminen ja ylivirittäytyminen, joka ylläpitää kipua reagoimalla liian voimakkaasti kudoksilta tulevaan informaatioon. Hermosto on ikään kuin jatkuvassa hälytystilassa. Tätä ilmiötä kutsutaan sentraaliseksi sensitisaatioksi. Tarkemmin ottaen selkäytimen takajuuren synapsissa WDR-neuronin solukalvo voi läpäistä liikaa periferiasta tulevaa informaatiota. Portti voi avautua liian herkästi tai jäädä auki, jolloin inhibitorinen mekanismi ei toimi. (Pak & Yong, 2018)
Sentraalisen sensitisaatio näyttäisi olevan useammin mukana tuki- ja liikuntaelinvaivoissa kuin aikaisemmin ollaan uskottu. Sentraalista sensitisaatiota tavataan pitkittyneissä ja kroonisissa kivuissa, kuten fibromyalgiassa, nivelartroosissa, selkäkivuissa, päänsäryssä, TMJ-oireyhtymissä, neuropatioissa, viskeraalisissa kivuissa ja post-kirurgissa kiputiloissa. Sensitisaation mekanismina voi olla hermosolujen virheellisesti opittu toiminta (wind up -ilmiö), hermosynapseihin vaikuttavien välittäjäaineiden tasapainon häiriö, aivojen kivun käsittelyn väärin opittu toimintamalli ja näihin liittyvät haitalliset kognitiivset käyttäytymismallit. (Woolf, 2011; Latremoliere & Woolf, 2009)
Wind up- ilmiö
pitkään jatkuneessa kovassa kivussa, kuten neurogeenisessä kivussa WDR-neuroni voi oppia toisenlaisen tavan aktivoitua ja välittää informaatiota aivoille jatkuvan ärsytyksen myötä. Käytännössä tämä järjestelmän muokkaantuminen ilmenee sekundäärisenä hyperalgesiana, jossa normaalisti kivuton ärsyke laukaisee kovan kivun. Esimerkkinä toistettu kevyt ihon sively saattaa voimistua raastaviksi kivuksi. Tämä on tyypillistä esimerkiksi CRPS-kipuoireyhtymssä. (Pak & Yong, 2018)
Autonomisen hermoston ja välittäjäaineiden vaikutus sensitisaatioon
Selkäydin voi herkistyä myös ilman Wind up -mekanismia, joka on tyypillisempää toistuvassa tai pitkittyneessä selkäkivussa. Tähän vaikuttavat autonomisen hermoston tasapaino sekä välittäjäaineiden tasapaino. Kun olemme stressaantuneita, pelokkaita ja ahdistuneita, sympaattinen hermostomme on aktiivisempi sekä meidän stressihormonien ja tulehdusaineiden erittyminen lisääntyy. Nämä välittäjäaineet vaikuttavat selkäytimen porttien aukeamisen herkkyyteen ja pituuteen. Näin kipustimulus välittyy voimakkaammin aivoille ja koemme kivun herkemmin. Tulehdusaineiden lisääntyminen herkistää myös ääreishermoston hermopäätteitä. Kun olemme rentoutuneita, hyvällä tuulella ja luottavaisella asenteella, sympaattisen hermoston aktiviteetti laskee ja ”hyvänolonhormonien” eritys lisääntyy. Tämä puolestaan jarruttaa kipuinformaation välittymistä ja vähentää kivun kokemista. (Moseley & Butler, 2017)
Alaselän asento- ja kuormitus-strategia sensitisaation hoidossa (bottom up -mekanismi)
Kun pitkittynyt selkäkipu voimistuu, leviää ja liikerajoitus lisääntyy ennen kaikkea selän toistetulla taivuttelulla, esimerkiksi fleksiosuuntaan (selän taivutus eteenpäin), tämä usein antaa viitettä sentraalisesta sensitisaatiosta. Hermoston herkistynyt liikesuunta tulisi rauhoittaa yksilöllisellä suuntaspesifillä kuormitus-strategialla. Apu löytyy usein näissä tilanteissa vastakkaisen suunnan liikkeistä. Pahenevassa fleksiokivussa toistettu selän taivuttelu taaksepäin (ekstensioon) tai esimerkiksi kynnärvarsien varassa mahallaan makaaminen rauhoittaa kipua, säteilyä ja liikerajoitusta. Jos kipu provosoituu päinvastaisesti enemmän ekstensiosuunnan liikkeissä, tulisi helpottava liikesuunta löytyä fleksiosuunnan (selän pyöristäminen) taivutuksista. Liikesuuntaspesifi kuormitus-stategia vähentää kipua ja lisää toimintakykyä merkittävästi etenkin kroonisessa selkäkivussa, jossa kipu pahenee toistetulla selän taivutusliikkeellä (Lam et al. 2018).
Tämä tietyn liikesuunan toistamisen aikaan saama kipukokemuksen muuttuminen on tärkeä perusta etenkin MDT-terapialle (Mckenzie method). Vanhan, monille tutun teorian mukaan ilmiö perustuisi välilevyn sisäisellä paineenvaihtelulla ja välilevyn pullistuman fyysisillä muutoksilla toistettujen liikkeiden myötä. Raajan kipusäteilyn vetäytyminen puolestaan selittyisi välilevyn vetäytymisellä painamasta hermojuurta. Tämä teoria on kuitenkin melko vanhanaikainen ja evidenssi heikkoa. Nykyaikainen teoria sensijaan puoltaa neurofysiologisten reaktioiden aikaan saamaa kivun modulaatiota keskushermoston tasolla, jotka rauhoittavat herkistyneitä hermopääteitä sekä selkäytimen synapseja.
Rabey & Smith (2017) osoittivat, että niillä joilla kipu provosoituu toistetuilla sagittaalisuuntien liikkeillä (Fleksio ja ekstensio), on suuremmalla todennäköisyydellä psykososiaalisessa profiilissa enemmän katastrofisaatioajattelua, depressiota ja heikompaa minä-pystyvyyttä sekä neurologisessa profiilissa kylmä- ja painetunnon herkistymää, kuin niillä, joilla kipu pysyy samana toistetuista liikkeistä huolimatta. Myös Lam & Dumas kumppaneineen (2018) päätyivät saamaan lopputulokseen vertaillessaan kroonisten niskakipuisten kliinistä kipukäyttäytymistä ja psykososiaalista profiilia. Werneke kumppaneineen (2018) puolestaan totesivat suuntaspesifin kuormitus-stategian olevan tehokas tapa hoitaa niitä selkäkipuisia, joilla on korkeampi riski psykososiaalisiin tekijöihin. Nämä päätelmät tukevat ajatusta, että tämän tyyppisissä kipuryhmissä kipumekanismi olisi vahvasti sentraalinen.
Kipua lievittävien liikesuuntien tai asentojen löytäminen voi olla alkuvaiheessa merkittävää, jotta hermosto saadaan rauhoitettua. Taivutusten annostus helpottavaan liikesuuntaan voisi olla jopa 10x joka 2-3 tunti. Myös liikekontrollin lisäämisellä voi olla merkittävä rooli selän sensitiivisyyden hoidossa. Tämän alkuvaiheen kuormitus-stategian aikana tulisi välttää provosoivia selän liikesuuntia ja asentoja ainakin väliaikaiseksi, jotta hermostolla olisi aikaa deaktivoida ”hälytysjärjestelmä”. Esimerkiksi alaselän liikekontrollin lisäämisellä on hyvää näyttöä kroonisen selkäkivun hoidossa (Luomajoki, 2018). Kun tilanne on rauhoittunut, on hyvin tärkeää aloittaa siedätys ongelmia aiheuttavaan liikesuuntaan, jotta selkäkipu saataisiin pysyvämmin kuriin. Tästä päästäänkin loogisesti kuntoutuksen seuraavaan osioon.
Funktionaalinen kognitiivinen interventio (Top down -mekanismi)
Nykyään psykososiaalisten tekijöiden merkitys ymmärretään kroonisessa selkäkivussa varsin hyvin. Haitallisia tekijöitä ovat esimerkiksi katastrofisaatioajattelu, pelko-välttämis-käyttäytyminen, huono minä-pystyvyys ja kinesiofobia. Myös terapeutin kommunikaatio voi usein aiheuttaa tahatonta noceboa (negatiivinen hoitovaste). Jokaiselle selkäkipuiselle, jolla oireet ovat pitkittyneet, tulisi tehdä myös psykososiaalista kartoitusta. Kun anamneesissa tulee esille mahdollisia haitallisia uskomuksia ja toimintamalleja selkäkipuun liittyen, tulisi näihin puuttua ja lisätä potilaan ymmärrystä selkäkivustaan, sillä pelkästään ymmärrys on itsessään jo hyvää hermoston sensitisaation hoitoa (Jo Nijs. 2011). CFT-menetelmä (cognitive functional therapy) on yleistyvä moniulotteinen hoitomenetelmä selkäkipujen hoidossa, jolla on hyvää näyttöä kroonisen selkäkivun hoidossa (Vibe & O´sullivan. 2013). Psykososiaalinen kartoitus ja interventio tulee aloittaa jo ensimmäisellä tapaamisella, jotta mahdolliset haitalliset uskomukset olisivat mahdollisimman vähän esteenä kuntoutuksen edistymiselle.
Selkäkipuisella on usein pelko pyöristää selkäänsä rennosti. Selkäkipuinen usein uskoo, että taivutus on haitallista ja voi vaurioittaa jo valmiiksi heikkoa selkäänsä ja se voi johtaa johonkin peruttamattomaan. Hän on saattanut olla kuukausia tai jopa vuosia pyöristämättä selkäänsä ja elänyt kuin rautakanki. Tämä jatkuva selän jännitys ja liikkumattomuus normaaleihin liikesuuntiin aiheuttaa jäykistymistä, kipua ja oireiden pahenemista. Pelko ja katastrofisaatioajattelu puolestaan voimistavat sympaattisen hermoston stressireaktioita, jotka herkistävät hermostoa entisestään.
Selkä on saattanut joskus kipeytä voimakkaasti juuri selkää pyöristäessä ja tästä on jäänyt aivojen pelkokeskukseen amygdalaan vahva kipumuistijälki (neurotag), josta muodostuu haitallinen liitännäisoppiminen. Hälytystilassa oleva hermosto ylisuojelee selkää ”vaarallisilta” liikkeiltä aiheuttamalla kivuliaita pakkoasentoja. Tämä suojareaktio tulisi ohittaa ja hermostoa pitäisi siedättä pelottavaan kivuliaaseen liikesuuntaan.
Kaikessa neuropsykologisessa kuntoutuksessa ydin on ongelmatilanteille altistaminen ja positiivisen kokemuksen vahvistaminen. Tämä pätee myös kroonisen selkäkivun kuntoutuksessa. Kun lähdemme rohkaisemaan selkäkipuista altistamaan selkää kivuliaaseen ja pelottavaan liikesuuntaan, aluksi meidän pitää laskea hänen sympaattisen hermoston aktiviteettia. Tämä onnistuu esimerkiksi tietoisella palleahengityksellä, mutta iso vaikutus on myös meidän omalla rauhallisella olemuksellamme, kuuntelulla ja luottamusta herättävillä sanavalinnoilla. Peter O’sullivanin sanoin ”you need to talk to amygdala, not the forehead”. Eli meidän pitää ohittaa amygdalan (pelkokeskuksen) aktivoituminen ennen kipua ja pelkoa aiheuttavia liikesuuntia. Itse taivutus tulisi tehdä mahdollisimman rentona ilman mitään ylimääräistä keskivartalon jännittämistä.
Kun selkäkipuinen on uskaltanut pyöristää selkäänsä rennosti ja ennen kaikkea onnistuen siinä kivuitta, alkaa kehittymään uusi odotusarvon malli, joka kyseenalaistaan vanhan. Silloin on tärkeää vahvistaa positiivista kokemusta, toistamalla liikesuuntaa, joka ennen herätti pelkoa ja negatiivisia odotusarvoja. Näin aivojen haitallinen kipuja ylläpitävä liitännäisoppiminen alkaa pyyhkiytymään pois mielen sopukoista ja hälytysreaktio saadaan purettua.
Entä manuaaliterapian laita?
Manuaaliterapian rooli kroonisessa selkäkivussa on paljon vähäisempi, kuin akuutissa mekaanisessa selkäkivussa. Millään manuaaliterapian tekniikalla emme pysty parantamaan kroonista selkäkipua, mutta se voi olla hyödyllinen työkalu muodostaessa niin sanottua ”terapeuttista kuntoutusikkunaa”. Hoito saattaa väliaikaisesti vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä, joka voi helpottaa kuntoutuksen aloittamista tai jatkamista.
Lannerangan manipulaatiosta vaikuttaisi olevan tilapäistä apua kivun lievityksessä ja toimintakyvyn lisäämisessä pitkittyneessä ja kroonsiessa selkäkivussa (Coulter et al. 2018). Vaikuttavat mekanismit lienevät sekä perifeerisiä, että sentraalisia, kuten temporaalisen summaation vähentyminen, inhibitoristen laskevien ratojen aktivoituminen ja endogeenisten opioidien lisääntyminen takajuurella (Coronado et al. 2012).
Selän hieronta voi olla hyvä tapa saada sympaattisen hermoston aktiviteettiä laskettua. Hieronta laskee verenpainetta, sykettä kortisolin määrää ja ahdistuneisuutta, lievittää kipua ja parantaa unenlaatua. Hieronta myös vahvistaa terapeuttista suhdetta ja luottamusta, jolloin kuntoutettava on vastaanottavaisempi uusille näkökulmille ja joustavampi muuttamaan omia toimintatapojaan. (Pinar. 2015; Moyer. 2004; Field. 2016; Liao. 2016)
Tärkeää on kuitenkin selittää selkäkipuiselle, että tämä ei ole mikään oikotie parantumiseen ja tulisi välttää antamasta olettamusta, että minun antamat passiiviset hoidot parantavat sinut. Tällä vältetään minäpystyvyyden heikentämistä ja parantamisen vastuun siirtämistä ulkopuoliselle. Jos asiakkaan selkäkivun taustalla on wind up -kipumekanismi, kaikki manuaalinen terapia on silloin kontraindisoitua, sillä pienikin hoidolla tuotettu ärsyke selän alueelle voi laukaista kipukohtauksen.
Yhteenveto
MDT-menetelmän (McKenzie), CFT-menetelmän ja liikekontrolliharjotteiden yhdistäminen kliiniseen työhön vaikuttaisi olevan hyvinkin menestyksekästä kroonisen selkäkivun hoidossa. Lähestymistavat perustuvat selkäkivun alaryhmäspesifiin ja biopsykososiaaliseen lähestymistapaan, jotka tukevat toisiaan. Kaikissa näistä on hyvää evidenssiä tutkimuksista sekä käytännön kokemuksista.
Kirjoittaja: Eetu Koivisto, osteopaatti
Lähteet:
Coronado. 2012. Changes in pain sensitivity following spinal manipulation: a systematic review and meta-analysis.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/22296867/
Coulter. 2018. Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/29371112/
Field, T. 2016. Massage therapy research review. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5564319/
Jo Nijs. 2011. How to explain central sensitization to patients with ‘unexplained’ chronic musculoskeletal pain: Practice guidelines
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1356689X11000737?fbclid=IwAR3Mt8euZSDutvgTGd4enldK7NVVg9N6_JMK9f8SalUbVVXu71T6e1IsoB4
Kundsen et al. 2018. Review of neuroimaging studies related to pain modulation. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29913745
Lam et al. 2018. Effectiveness of the McKenzie Method of Mechanical Diagnosis and Therapy for Treating Low Back Pain: Literature Review With Meta-analysis. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29602304
Lam. 2018. McKenzie mechanical syndromes coincide with biopsychosocial influences, including central sensitization: a descriptive study of individuals with chronic neck pain https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30042630
Latremoliere & Woolf. 2009. Central Sensitization: A Generator of Pain Hypersensitivity by Central Neural Plasticity
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2750819/
Liao IC et al. 2016. Effects of Massage on Blood Pressure in Patients With Hypertension and Prehypertension: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25419947
Luomajoki, Bonet, Careddu, Bauer. 2018. Effectiveness of movement control exercise on patients with non-specific low back pain and movement control impairment: A systematic review and meta-analysis. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29631119
Moyer CA. 2004. A meta-analysis of massage therapy research. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14717648
Moseley & Butler. 2017. Explain pain. Noigroup publications.
Pak & Yong. 2018. Chronification of Pain: Mechanisms, Current Understanding, and Clinical Implications
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11916-018-0666-8
Pinar R. Afsar F. 2015. Back Massage to Decrease State Anxiety, Cortisol Level, Blood Prsessure, Heart Rate and Increase Sleep Quality in Family Caregivers of Patients with Cancer: A Randomised Controlled Trial. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26745049
Rabay & Smith. 2017. Pain provocation following sagittal plane repeated movements in people with chronic low back pain: Associations with pain sensitivity and psychological profiles.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28850406
Vibe & O’sullivan. 2013. Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: a randomized controlled trial.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23208945
Werneke M. 2011. Association Between Directional Preference and Centralization in Patients With Low Back Pain
https://www.jospt.org/doi/full/10.2519/jospt.2011.3415?src=recsys
Werneke M. 2018. Directional preference and functional outcomes among subjects classified at high psychosocial risk using STarT.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29536595?fbclid=IwAR1jEfmAdr-bFpyF2Q81iqWMqajvEexiX93AJ2Jqc9wmyOeKf_90-FHZ9gI
Woolf. 2011. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20961685