By: Eetu Koivisto, osteopaatti ©
Teeman ensimmäinen osa käsitteli enemmän hieronnan tutkittuja hyötyjä, kuten kivunlievitystä, unenlaadun paranemista, verenpaineen laskua ja DOMS-kipujen vähenemistä. Mutta mitkä ovat näiden hyötyjen taustalla olevan vaikutusmekanismit?
Saadaanko manuaalisella terapialla (lähinnä kaikki käsillä tehty pehmytkudosten veivaaminen tavalla tai toisella) jotain fysiologisia muutoksia aikaiseksi kudoksissa? Tämä aihe herättää monesti polemiikkia eri terapeuttien välillä – onko manuaaliterapiasta jotain hyötyä vai rajoittuuko vaikutukset suurimmaksi osaksi placebo-vaikutukseen? Asiaa on tutkittu melko paljon, mutta laadukkaita tutkimuksia on vähän, ja niiden näyttö ei ole kannustavaa luettavaa niille, jotka vannovat manuaalisen käsittelyn saavan aikaan kudostason muutoksia. Manuaalisen terapian vaikutukset ovat edelleen osittain tuntemattomia, sillä niitä on haasteellinen tutkia. Vaikutukset voidaan teoriassa jakaa kolmeen ryhmään: paikallinen kudosreaktio, neurologinen reaktio ja psykologinen reaktio. Tässä osassa pohditaan neurologisista ja psykologisia vaikutuksisa.
Kosketus on tärkeä osa ihmisten vuorovaikutusta. Kosketuksella voi ilmaista asioita, joita ei usein pystytä pukemaan sanoiksi. Kipu on yksi esimerkki, joka on usein vaikea, ellei jopa mahdoton muotoilla sanoiksi. Se ei ole yllättävää siis, miksi kivuissaan oleva ihminen painaa kädellään kipualuetta kivun merkiksi tai haluaa, että joku toinen koskettaisi häntä lievittääkseen kipua. Kehityspsykologisesta näkökulmasta tämä inhimillinen toimintatapa ja tarve kehittyy todennäköisesti jo siinä vaiheessa, kun lapsena loukkaat itsesi ensimmäisen kerran. Itket kivun merkiksi ja vanhempasi ottavat syleilyyn lohduttaakseen ja puhaltaakseen kipeää kohtaa. Puhaltamisella ei sinällään ole mitään terapeuttista vaikutusta, mutta kivun lievityksen mekanismi onkin aivojen kokemuksessa. Aivot ehdollistuvat kokemukselle, jossa epämiellyttävästä kivusta seuraa emotionaalisesti turvallinen ja miellyttävä kokemus vanhemman paijauksessa. Puhaltamisen tuoma tuulenvire iholla välittyy hermopäätteitä pitkin keskushermostoon ohittaen kiputuntemuksen ja assosioituu tällöin hyvään oloon ja turvallisuuden tunteeseen, jolloin aivot avaavat oman ”lääkekaappinsa” ja alkavat tuottamaan kipua vähentäviä hormoneja – ”happy hormones” ja kipu todella lievittyy nopeammin. Tästä on ehkä jo tuhansia vuosia jalostunut rituaali, jota kutsutaan nykypäivän länsimaissa manuaaliseksi terapiaksi.
Aivojen oma ”lääkekaappi” – PAG & RVM
Yksi vahvimmista manuaaliterapian vaikutuksista kipuun on nimenomaan kehon oman ”lääkekaapin” avautuminen, eli endogeenisen kivunlievityksen aktivoituminen. Tämä endogeeninen kivunlievitys on tärkeä biologinen ominaisuus, joka on hyödyllinen todellisen uhan sattuessa, mutta myös jokapäiväisessä kivunhallinnassa.
Luontainen lääkekaappimme muodostuu periaqueductal gray matterista (PAG) ja rostoventraalisesta medullasta (RVM). PAG on erittäin opiaattirikas aivoalue, joka sijaitsee aivorungon yläosassa. PAG on vahvasti yhteydessä autonomisiin aivoalueisiin (säätelevät sympaattisen ja parasympaattisen hermoston toimintoja) sekä myös tietoisesta ajattelusta vastaaviin aivoalueisiin. PAG on suoraan kytköksissä RVM:ään, joka muodostaa aivojatkoksella opioidiradat, jotka laskevat selkäydintä pitkin aina hermojuuren takajuurelle asti. Tämä on todella merkittävä alue kivun käsittelyn kannalta. Yksinkertaisesti PAG siis tuottaa kipua vähentäviä opioidipohjaisia välittäjäaineita, jotka kulkevat laskevia ratoja pitkin hemojuuren tasolle, jossa ne jarruttavat kipuviestin kulkua.
Mikä saa manuaalisessa terapiassa sitten tämän lääkekaapin aukeamaan? Tähän luultavasti vaikuttaa moni seikka, kuten parasympaattisen hermoston (lepohermosto) aktivaation nousu, mutta myös asiakkaan odotusarvot ja niiden täyttyminen, terapeutin, hoitotilojen sekä itse hoidon miellyttävyys, luottamus, pelottomuus jne. Pähkinänkuoressa isoin tekijä onnistuneelle hoidolle on siis se, että oliko hoito rentouttava, kokiko asiakas saavansa sitä mitä odotti, oliko terapeutti asiantuntevan ja empaattisen oloinen ja kokiko asiakas hoidon tehokkaaksi. Nämä tekijät ovat ehkä merkittävimmät seikat, jotka saavat lääkekaappimme lukon auki.
Manuaalisen terapian neurologisen vaikutusmekanismin uskotaan sijaitsevan osittain aivorungossa nucleus accumbes-alueella, jossa sijaitsee tumakkeita (nucleus raphe, substantia nigra), jotka tuottavat hyvänolon hormoneja serotoniinia, dopamiinia ja endorfiineja. Kun meillä menee hyvin, olemme onnellisia, koemme onnistumisen tunteita, aivomme tuottavat serotoniinia. Hieronnan uskotaan aktivoivan serotoniini- ja endorfiinihormonien tuotantoa, jos se tuntuu makean kipeältä ja miellyttävältä. Tästä huolehtivat iholla ja lihaksissa olevat vapaat hermopäätteet, jotka ovat yhteydessä autonomiseen hermostoon. Vapaiden hermopäätteiden stimuloiminen hieronnalla saa aikaan parasympaattisen hermoston aktivoitumisen ja tätä kautta myös kipua vähentäviä hormoneja tuottavien tumakkeiden aktivoitumisen.
Etenkin selän hieronnalla saattaa olla vaikutusta myös autonomisen hermoston modulaatioon, sillä rintarankaan kiinnittyvien kylkiluiden tyvissä kulkee sympaattisen hermoston (stressihermoston) runko sekä hermosolmut. Todennäköisesti rintarangan hieronta ja painelu vaikuttaa sympaattiseen hermorunkoon rauhoittavasti ja laskee sen aktivitettiä. Tämä puolestaan sallii parasympaattisen hermoston (lepohermoston) ottaa ohjat käsiin.
Jos hieronnan jälkeen on hyvin rento, kevyt, rauhallinen, jopa hieman humalainen olo, se johtuu todennäköisesti aivorungon tumakkeiden tuottamasta ”happy hormones”- coctailista. Serotoniinilla on tärkeä välittäjäaine kivun kokemisessa, joten ei ihme, että hyvän hieronnan jälkeen monen epämääräiset kolotukset ja kiputilat väistyvät.
Lääketieteessä tunteiden ja kognitiivisen ajattelun vaikutusta kivun kokemiseen kutsutaan placeboksi eli lumevaikutukseksi. Placebo nähdään usein hyvin negatiivisessa kontekstissa ja sen ajatellaan monesti olevan jotenkin valehtelua tai huijaamista. Todellisuudessa placebolla saattaa kuitenkin olla suurin merkitys kaikessa mitä teemme potilaiden kanssa ja se saattaa olla vahvin kipua lievittävä mekanismi. Tutkimuksissa on haivaittu placebon pystyvän kumoamaan jopa opiaatti-lääkkeiden vaikutus ja toisaalta saamaan aikaan tehokkaampi kivunlievitys (Benedetti F et al. 2003; Bingel U et al. 2011).
Lääketutkimuksissa halutaan aina rajata placebon mahdollisuus pois, jotta tulos olisi mahdollisimman luotettava. Manuaaliterapiassa tämä onkin paljon haasteellisempaa, sillä manuaalinen terapia on holistista hoitoa, joka muodostuu terapeuttisesta luottamussuhteesta ja kehon itseparantamiskyvyn vahvistamisesta sekä muista inhimillisistä vuorovaikutuksista. Koska placebo (osa endogeeninen kivunlievitysmekanismi) on biologisesti erittäin tärkeä inhimillinen ominaisuus, sitä ei välttämättä tulisikaan vältellä missään terapiassa. Meidän tulisi mielestäni suhtautua placeboon eri asenteella, koska se on meihin sisäänrakennettu kivunlievitysjärjestelmä. Sitä ei siis pitäisi aina yhdistää harhauttamisen tai huijaamisen stigmaan. Oikeastaan nimi placebo on harhaan johtava. Sen voisi olla ennemmin ”terapeuttinen endogeenivaikutus”.
Lääkekaappi (PAG-systeemi) voidaan saada auki myös toisella tavalla. Conditioned pain modulation (CPM) eli tuttavallisemmin porttikontrolliteorian ajatellaan toimivan myös PAG-systeemin kautta. Tässä siis pätee vanha sanonta ”Jos päätä särkee kovin, potkaise pottuvarvas seinään, niin eipä särje pää enää.” Toinen vanha kansanparannuskikka hammas- tai pääsärkyyn on peukalon ja etusormen tyven välin ”kipupisteen” painaminen, jota akupunktiossa kutsutaan ”Hegu-pisteeksi”. Eli kipua lievitetään kivulla.
Joillain yksilöillä tämä CPM-mekanismi toimii toista tehokkaammin. Nämä yksilöt mahdollisesti hyötyvätkin todella napakasta hieronnasta ja nämä yleensä muistuttavatkin hierontapöydällä, että ”minua saa sitten runnoa kunnolla – ei kipuu ei hyötyy”.
Tutkimuksissa on todettu esimerkiksi fibromyalgikoilla tai muilla kroonisesta kivusta kärsivillä olevan huomattavasti heikompi CPM-mekanismi terveisiin verrattuna (Yarnitsky, 2010), joten kroonikot eivät todennäköisesti hyödy voimakkaista käsittelystä, vaan päinvastoin, he monesti tulevat kipeämmiksi. CPM-mekanismin toimivuutta voidaan kliinisesti mitata esimerkiksi mittaamalla vasemman käden kylmän tai kuuman kipurajan arvoa ja sen jälkeen tuotetaan oikeaan käteen kivulias ärsyke, jonka jälkeen palataan mittaamaan vasemman käden kipuraja-arvo uudelleen. Jos kipukynnys on noussut, tämä tarkoittaa sitä, että CPM-mekanismi toimii. (Yarnitsky, 2010)
Loppupohdinta
Manuaalisen terapian vaikutusmekanismit näyttäisivät olevan nykytietämyksen mukaan sensoristen ärsykkeiden ja psykososiaalisten vaikutteiden aikaansaamia epätarkkoja autonomisen hermoston reaktioita, jotka tukevat kehon itseparantamisprosesseja ja luontaista kivunlievityksen järjestelmää. Hermosto pyrkii näillä luontaisilla mekanismeilla palauttamaan kehon homeostaasin. Näihin samoihin mekanismeihin todennäköisesti perustuu avantouinnin hyödyt ja esimerkiksi pitkänmatkan juoksioille tuttu ”runners high” -ilmiö. Meidän tulisi asennoitua manuaaliseen terapiaan hyvin eri tavalla, miten me mahdollisesti olemme totuttu se näkemään.
Hieronnan vaikutuksen ovat siis isolta osaltaan placebo-vaikutuksia, mutta tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, että manuaalinen terapia olisi vähemmän vaikuttavampaa tai sitä ei voisi arvostaa yhtä paljon. Oikeastaan uudenlainen ajattelu aukaisee paljon laaja-alaisemman kentän hoitaa kipuja, kuin pelkkä kudoskeskeinen biomekaaninen näkökulma. Kolmannessa osassa pohdin, pystytäänkö tieteellisesti osoittamaan joitain kudosperäisiä hieronnan vaikutusmekanismeja.
Lähteet
Benedetti F. Et al. 2003. Conscious expectation and unconscious conditioning in analgesic, motor, and hormonal placebo/nocebo responses. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12764120
Bingel U et al. 2011. The effect of treatment expectation on drug efficacy: imaging the analgesic benefit of the opioid remifentanil. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21325618
Yarnitsky D, 2010. Conditioned pain modulation (the diffuse noxious inhibitory control-like effect): its relevance for acute and chronic pain states. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20543676